Василий Матвеевич Лазарев. На обороте:
Личность гр-на Лазарева В.М. удостоверяю. Секретарь Сестрорецкого Горсовета (подпись)
Печать: Сестрорецк. Городской Совет Ленингр. Пригородн. р-на Ленингр. области.